@DOMAINE:SYSTEME DE SANTE

@ST OUV:SESAM-VITALE

@T RUB1:Les cahots du décollage

@CHAPO:Les médecins protestent, la Cnam fait sentir son poids, l'industrie hésite faute de cahier des charges, le ministère des Affaires sociales fait attendre son rapport... mais le consensus progresse. Et le calendrier prévu par l'ordonnance d'avril dernier peut être tenu pour l'essentiel.

@TEXTE:Tout le monde y croit encore. Ni l'ambitieux programme fixé par l'ordonnance du 24 avril, ni la par la "cible fonctionnelle" du GIE Sesam-Vitale ne sont sérieusement remis en cause par le silence persistant de Charles Rozemaryn (chargé de mission auprès du ministre de la Santé) Il aurait dû remettre son rapport le 19 novembre, mais les plus pessimistes ne l'attendent plus avant 1997. On s'inquiète un peuplus de l'incapacité du GIE Sesam-Vitale à publier le cahier des charges prévu pour la même date et nécessaire aux industriels pour s'engager définitivement. Qu'importe, disent les autres, notamment certains syndicats de médecins, on ira quand même. Pendant que d'autres catégories de professionnels font monter la pression (voir article ci-après) pour passer directement à Vitale 2 avec son volet médical. L'offre elle-même se dévoile, par exemple chez IBM-Distal ou Schlumberger, quitte à se couvrir juridiquement contre des engagements impossibles à tenir (voir page suivante).

@INTER:La carte... une fusée à trois étages

@TEXTE:Le projet, explique André Loth (Chef de la division informatique au ministère du Travail et des affaires sociales), évolue comme une fusée à trois étages. Il a d'abord visé surtout la productivité par le remplacement des feuilles de soins sur papier. La montée des consommations a ensuite conduit à en faire la base d'une "maîtrise médicalisée" des dépenses de santé, avec le codages des actes et des prescriptions. Il se voit aujourd'hui porteur d'un vaste "système de soins", avec des informations médicales sur la carte et, plus encore, une informatisation générale des professionnels.

Force ou faiblesse? Cette escalade permet de répondre à des demandes toujours plus diverses (notamment les médecins généralistes). Mais elle nous éloigne d'une évolution pragmatique, par petites étapes, comme celle de l'Allemagne. Avec qui, heureusement, la coopération s'instaure (voir encadré).

@INTER:Ramage, Noémie, B2...entrave ou précieux héritage?

@TEXTE:A long terme, la convergence vers les solutions de type Internet et les messages Edifact fait pratiquement l'unanimité. Pourtant la "cible fonctionnelle" de Sesam-Vitale pose explicitement qu'Edifact "se substituera dès que possible aux normes actuelles B2 sécurisée et Noemie". Cependant, à bien entendre Robert Grandi (interview ci-dessous) la Cnam-TS, consciente de sa force et de ses responsabilités (80% des coûts) ne se montre pas trop pressée d'abandonner ses solutions actuelles, si propriétaires soient-elles.

Même son de cloche à Assurnet Santé, GIE qui assure les liaisons entre les l'Assurance complémentaire et la Sécurité sociale. Son communiqué du 22 novembre claironne: "L'objectif annuel des 15 millions de décomptes fixé pour 1996 est d'ores et déjà dépassé mi-novembre.". Ce réseau dessert aujourd'hui plus de 100 assureurs et 112 caisses primaires de Sécurité sociale. Il se base sur les protocoles de transport Pesit et le standard Noemie. Anne-Marie Berger, responsable du domaine Santé, considère qu'il est un peu tôt pour parler d'Internet, tant que les flux ne sont pas bien connus et que les garanties de sécurité restent à assurer.

Provisoirement, et pour traiter exclusivement les feuilles de soins, ces solutions peuvent suffire (quoique B2 ne comporte pas la signature électronique, qu'apporte le message Edifact Medruc, mis au point avec la Cnam elle-même). On voit mal, en revanche, comment traiter ainsi la variété des flux prévus, comme le montre notre figure. Et a fortiori les compléter par une bonne panoplie de services nouveaux qui aideront à motiver les médecins et les professionnels. Pour André Loth, ou encore Hervé Doaré (directeur, Cap Sesa Informatique hospitalière), il s'agit d'un débat dépassé.

@INTER:Les prochaines échéances

@TEXTE:Le système de santé devrait beaucoup faire parler de lui dans les mois à venir. Dès que le cahier des charges sera sorti, et le rapport Rozemaryn (s'il n'est pas trop "tiède", comme le craignait récemment encore Charles Copin, organisateur de Cartes 96), les acteurs préciseront leurs positions et les fournisseurs chercheront à se placer sur ce vaste marché.@SIGNATURE:PIERRE BERGER

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@ST ENCA:International

@T ENCA:Le G7, une chance pour la carte santé française

La France et l'Allemagne ont annoncé le 14 novembre d'harmoniser leurs points de vue "sur tous les aspects relatifs à la gestion des cartes santé". L'accord est signé par les organismes concernés. C'est à dire, du côté français, le GIE Sesam-Vitale, le GIP Carte de professionnel de santé, avec le soutien des Caisses nationales d'assurance maladie et de l'Etat.

Une interface commune spécifie les API et les fonctionnalités d'un gestionnnaire de lecteurs qui rend transparent le type de lecteur, son protocole de comunication avec le poste de travail et son jeu de commande. ainsi chaque paus peut définir librement sa politique de mise en oeuvre de ses aplications nationales.

Le gestionnaire d'accès assure également l'étanchéité logique entre les différentes applications. En France, le détail des spéficifations seront publiés "dans les prochains mois" et son intégration dans les produits CPS et Sésam-Vitale sera réalisé pour l'été 97.

Cet accod élargit le marché pour les fabricants de cartes, de périphériques spécialisés et de progiciels. L'Allemagne a déjà diffusé, en 1995, 80 millions de sa carte première version. Le Canada emboîte le pas, et envisage d'émettre 7 millions de cartes à partir de 1998, en s'appuyant sur les travaux européens. Cette entente s'inscrit dans le cadre de l'action concertée européenne Eurocards et du projet G7 Cards. Le Japon participe aussi activement à ses travaux...en tous cas ses industriels. Mais, affirme Hervé Doaré (directeur à Cap Sesa et animateur des groupes de travail européens), "il faudra un jour une CPS au niveau mondial". @SIGNATURE:P.B.

@LEGENDE: Hervé Doaré:Il faudra un jour une CPS au niveau mondial.

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complément:

L'ampleur des enjeux industriels devrait nous rendre vigilant sur les risques d'une aventure franco-française de type minitel. Tous soutiennent les standards... mais avec plus ou moins d'urgence.

.......@ST TOURNE:PRODUITS ET SERVICES

@T RUB2:Une offre prête à bondir

@TEXTE:Pour les industriels, les éditeurs de logiciels et les prestataires de services en tout genre, cela fait des années qu'ils attendent l'ouverture de ces nouveaux marchés. Depuis près de vingt ans pour les fournisseurs de cartes, pour qui les derniers faux départs ne sont sans doute pas des surprises.

Au fil des ans, les perspectives se sont élargies et diversifiées. Pour l'équipement des professionnels, par exemple, le terminal portatif proposé par Schlumberger répond surtout à une demande limitée aux fonctions essentielles autour de la carte de soins. Des solutions de micro-informatique plus classique se sont structurées autour des expériences-pilotes. A leur intention, Sesam-Vitale a mis en place le Centre national de dépôt et de labellisation de l'assurance maladie pour certifier les offres. La liste est fournie sur le 3614 CNDL. Il s'agit surtout de petits éditeurs provinciaux, dont il faudra voir comment ils pourront changer d'orbite pour participer au grand déploiement national de la fin du siècle.

@INTER:De la carte aux services complets

@TEXTE:Mais, au ministère des Affaires sociales, André Loth attend une informatisation plus générale des cabinets, avec acquisition de micro-ordinateurs et de la périphérie adaptée, notamment le modem et le double lecteur de cartes. Et donc une offre complète évitant aux professionnels tout effort d'assemblage et d'intégration.

L'offre IBM-Distal, présentée le 15 novembre, est à notre connaissance la première du genre à s'inscrire dans cette optique. Elle comporte trois types de matériel: portatif (Thinkpad 365), machine de bureau (PC 340) et serveur pour les cabinets de groupe (PC Serveur 310). Au logiciel s'ajoutent des journées de formation (à volonté) et le catalogue de médicaments Vidal.

Elle privilégie une solution en location, avec engagement minimum de trois ans. Elle inclut bien sûr la maintenance et la mise à jour du logiciel. Le prospectus est très prometteur "L'abonnement performance-tranquillité. Le logiciel complet plus l'intégralité des services, 220 F TTC par mois... prochainement carte à puce, modules Sesam-Vitale, codification des actes et diagnostics, carnet de santé...". Il précise que "ces logiciels seraient interfacés aux autres foncions... s'ils étaient rendus obligatoires à l'exercice professionnel". Mais prospectus n'est pas contrat, surtout quand il prend soin d'indiquer que "les engagements de Distal sont précisés sur le document contractuel". Son président David Benchetrit assure avec son grand sourire qu'il faut lui faire confiance et que ces précautions juridiques lui ont été imposées par son actionnaire majoritaire (Reuters). On peut contester cette démarche, aux limites de la publicité mensongère. Ou tout aussi bien apprécier cette combinaison d'audace et de prudence, sur un marché a hauts risques tant que l'appel d'offres n'est pas sorti.

D'ici à quelques mois, espérons le, il sera possible de se faire une idée précise de l'éventail des produits comme des positions déjà prises. Mais surtout, on devrait voir émerger, puis s'étoffer, une offre de services, plus importants encore que les produits sur ce marché de professions libérales qui n'ont pas vocation à devenir informaticiens. @SIGNATURE:P.B.

@LEGENDE:

La solution légère de Schlumberger.

L'écran d'accueil du produit IBM-Distal, point d'entrée d'une offre intégrée

@ST MAN:Robert Grandi

Directeur de l'informatique et des systèmes d'information, Cnam-TS

@T MAN:"Débarrassons-nous du fantasme de Big-Brother"

@INTW QUESTION:Estimez-vous que les dates prévues par les ordonnances peuvent être tenues?

@INTW NOM:Aujourd'hui, nous sommes dans le cadre du calendrier fixé, avec démarrage de la généralisation des cartes mi-97 et une couverture de l'ensemble des assurés à la fin de 1998, et des bénéficiaires à la fin de 1999. Ce calendrier, exigeant, doit être piloté rigoureusement.

La Cnam s'est dotée récemment d'une "direction du déploiement", organisation interne pour piloter le projet dans sa phase de généralisation, placée sous l'autorité d'un directeur de Caisse Primaire (Claude Delaveau, CPAM de Bobigny). Il s'appuiera sur une structure nationale qui coordonnera des moyens régionaux (au total, une cinquantaine de personnes à plein temps). Il s'agit d'industrialiser un processus qui, tant que l'on en restait à des expérimentations limitées; pouvait se passer d'une telle structure.

@INTW QUESTION:La programmation elle-même est terminée?

@INTW NOM:Oui, c'est clair. Je vous rappelle que la maîtrise d'oeuvre relève du GIE Sésam-Vitale, organisme inter-régimes, que la Cnam finance à 80% environ. Lui aussi s'est organisé et a renforcé ses équipes et ses ressources pour faire face à cette logique d'industrialisation. Ses effectifs s'élèveront à une centaine de personnes à l'horizon 97.

Quant à la Cnam proprement dite, nous réexaminons actuellement notre portefeuille de projets et- nos priorités en fonction de l'impact sur l'ensemble du système d'information de la branche. Pour fixer les idées, on peut dire que les deux tiers de notre système d'information sont concernés, et notamment toutes nos architectures centrales.

@INTW QUESTION:Travaillez-vous aussi sur la "maîtrise médicalisée" ?

@INTW NOM:Nous commençons à la mettre en oeuvre dans nos systèmes. Pour l'instant d'une manière indépendante de Sésam-Vitale, mais avec une convergence à terme. Au début de l'année prochaine, nous aurons intégré le codage des actes de biologie, puis viendra celui de la pharmacie, conformément à l'ensemble du dispositif réglementaire. Sur ce point, nous avons largement initialisé le chantier, au demeurant bien avant les ordonnances d'avril.

@INTW QUESTION:Techniquement, changez-vous vos architectures, allez-vous vers le client-serveur?

@INTW NOM:Dans l'ensemble de nos sites nationaux et régionaux, nos mainframes se partagent entre Bull et IBM. Nos architectures rendent ce problème transparent. Nous avons progressivement étoffé nos ressources en fonction des besoins en volume.

La mise en place d'outils d'infocentre nous permet de préparer de nouveaux services. Pour les professionnels de santé, notamment. Nous leur permettrons par exemple de se situer par rapport à leurs confrères qui ont le même type d'activité dans une région donnée. L'esprit de la réforme est de favoriser l'informatisation des cabinets, qui doit apporter une aide à la pratique professionnelle. Non seulement échanger des feuilles de soins, mais échanger des informations entre eux, accéder à des bases à l'extérieur.

Tout cela ne peut se faire que dans les respect des lois, des réglementations et sous le contrôle très précis de la Cnil.

@INTW QUESTION:Pour le réseau, êtes-vous favorable à une solution Internet?

@INTW NOM:Débarrassons-nous d'abord d'un fantasme, celui d'une Cnam "Big Brother", remontant dans les fils et apparaissant sur les écrans des professionnels de santé pour aller regarder ce qu'ils font. Nous avons eu suffisamment de concertation avec les professionnels pour qu'ils soient aujourd'hui rassurés.

Techniquement, Internet présente un certain nombre d'avantages, au niveau des protocoles et des standards. Pour la Cnam comme pour les professionnels et les industriels, il y a intérêt à faire émerger ces standards pour faciliter les échanges et faire baisser les coûts. Nous travaillons en relation étroite avec les autres régimes et le ministère pour définir les normes techniques d'un grand réseau d'échange d'informations.

Mais il faut aussi mener une réflexion sur la migration de l'existant. Nous assurons, avec notre réseau Ramage, des télétransmissions qui fonctionnent avec quelque 20 000 professionnels de santé. En tant que réseau de transport, nos "vieux" protocoles suffisent largement à transporter les feuilles de soin électroniques entre les professionnels et les caisses d'assurance maladie obligatoires ou complémentaires. Pas besoin pour cela d'un réseau complexe.

Au delà, il faut faire émerger des services entre professionnels, dans un esprit d'ouverture. Mais il faut atterrir concrètement, avec le problème de partage des coûts. Et avec une logique d'administration de réseau qui respecte l'éthique et la déontologie. Contrairement à une idée reçue, la Caisse nationale a elle aussi intérêt à faire évoluer ses protocoles et ses techniques pour bénéficier des apports technologiques d'aujourd'hui.

@INTW QUESTION:Que pensez-vous du passage à Edifact, prévu par la "cible fonctionnelle" ?

@INTW NOM:L'ensemble de l'assurance maladie utilise aujourd'hui un standard d'échanges inter-régimes, dit B2, validé et usuellement pratiqué par les professionnels de santé et utilisé par les SSII. Il faut étudier dans quelle mesure les messages Edifact peuvent apporter une valeur supplémentaire pour faciliter les échanges dans l'avenir sur l'ensemble du secteur santé.

@INTW QUESTION:Nombre de partenaires contestent votre puissance dans ce dispositif. Comment voyez-vous votre rôle, par rapport au ministère en particulier?

@INTW NOM:A la Direction informatique, je considère que nous avons de bonnes relations avec les services du ministère, notamment la Direction de la Sécurité sociale. Au niveau de la mise en oeuvre, la Cnam, avec l'ensemble des caisses et des centres informatiques régionaux, a un rôle majeur à jouer de facto, du fait de la part importante qu'elle représente dans le déploiement. Sa direction revendique légitimement de pouvoir exercer cette responsabilité, et pas seulement pour assumer d'éventuels échecs. Il appartient aux politiques de trouver le bon équilibre entre cette responsabilité et une ouverture satisfaisante pour l'ensemble des acteurs.

@SIGNATURE:Propos recueillis par Pierre Berger