L'informatique hospitaliŠre et plus g‚n‚ralement m‚dicale donne aujourd'hui l'impression d'une grande dispersion. On parle toujours de systŠmes d'information hospitaliers (‚voquant l'int‚gration), d'‚changes de donn‚es informatis‚s et les projets de carte sant‚ laissent attendre d'‚normes r‚seaux. Mais cela n'empˆche pas l'informatique de se r‚partir en de multiples petits systŠmes, souvent plus proches de l'artisanat voire du bricolage, que de produits industriels soumis … la doctrine de la "qualit‚ totale". Les progiciels, mais aussi les comit‚s, commissions et collŠges en tous genres prolifŠrent. Un dessin humoristique du bulletin du Sirif (Syndicat interhospitalier r‚gional d'Ile de France): "Grƒce au CROH, au CRIH, au CRAH, au AM, au BIB, le recours au SALU a pu ˆtre ‚vit‚" (NDLR: deux seulement de ces sigles sont imaginaires).
L'‚volution des outils informatiques (micro-ordinateurs, machines interm‚diaires) contribue … cet ‚clatement. Mais il trouve surtout sa cause dans la dispersion mˆme de notre systŠme de sant‚, dans les exigences mˆmes des activit‚s m‚dicale, et dans la psychologie mˆme des praticiens. Du fait de sa culture scientifique pouss‚e, le m‚decin, s'il le souhaite, s'approprie ais‚ment l'outil informatique et peut tenir la drag‚e haute aux informaticiens professionnels (qui … l'occasion, lui pardonnent difficilement cette concurrence). Mais, du fait de ses responsabilit‚s trŠs directes auprŠs des malades, il se m‚fie … juste titre des grands "systŠmes", qu'ils soient informatiques ou simplement administratifs. De plus, la protection de la vie priv‚e de leurs patients justifie leurs r‚ticences … tout systŠme d'information trop transparent. S'y ajoute, au moins dans les centres hospitaliers universitaires, la propri‚t‚ des observations relatives … leurs travaux.
Les professionnels de la m‚decine se voient donc s‚par‚s par de profonds clivages: entre m‚decins, entre gestionnaires et m‚decins, entre ‚tablissements, et entre les diff‚rents niveaux locaux, r‚gionaux et nationaux.
Les diff‚rentes presssions qui s'exercent aujourd'hui sur le monde m‚dical ne facilitent rien: revendications des infirmiŠres, exigences hygi‚niques accrues face au Sida, pression ‚conomique pour contenir le budget global de la sant‚.
Enfin, cons‚quence ou cause suppl‚mentaire de cette dispersion, les pouvoirs publics n'ont pas su doter la communaut‚ m‚dicale des outils de communication ni des progiciels n‚cessaires. La Cour des comptes en juge s‚vŠrement dans son rapport de 1992 "... l'administration a men‚ une politique souvent ind‚cise, fond‚e sur des outils juridiques et financiers incertains... les objectifs -coh‚rence et efficacit‚- sont loin d'avoir ‚t‚ atteints. De surcroŒt, il n'est pas certain que toutes les pr‚cautions et garanties aient ‚t‚ pr‚ises pour faire pr‚valoir l'int‚rˆt g‚n‚ral". Sur ce dernier point, la Cour conteste surout la d‚volution (transfert au secteur priv‚) du CNEH et de la DII (division de l'ing‚nierie informtaique).
Dans sa r‚ponse, le ministŠre d‚fend son action (voir encadr‚), et en trace un historique dont la port‚e d‚passe le secteur hospitalier, car on peut la consid‚r‚r, sur le plan des logiciels et indirectement des architectures techniques, comme une sorte de down-sizing au niveau national.
En contre-partie de cette incoh‚rence, le monde m‚dical et hospitalier en particulier peut se permettre d'explorer toutes sortes de pistes technologiques. L'int‚rˆt humain (et m‚diatique) de la sant‚ permet parfois de financer des exp‚riences novatrices, comme le prototype de disque compact interactif (CDI) … l'H“pital Beclere de Clamart.
Le micro-ordinateur se diffuse, parfois sans contr“le, souvent avec l'aide d'un sponsoring (par exemple, des portatifs pour les enfants malades avec l'aide de Toshiba). L'ardoise ‚lectronique (notepad) serait particuliŠrement … sa place dans les unit‚s de soins (NCR en a montr‚ l'application en m‚decine d'urgence).
La clinique et l'h“pital offrent un domaine de choix aux machines interm‚diaires, et un grand nombre de construceurs peuvent y trouver des niches: Bull, Data General, DEC, IBM, Unisys... soit avec leurs systŠmes propri‚taires (AS/400, VMS), soit en convergeant vers les systŠmes ouverts. R‚seaux locaux et bases de donn‚es (Oracle notamment) deviennent la rŠgle.
Traits d'union dans ces paysages contrast‚s, les r‚seaux tissent peu … peu une trame robuste. Application de base, la messagerie et les liaisons entre micros. Mais le besoin de transmettre l'image pousse ‚nergiquement vers les hauts d‚bits (importantes installations … Lille, Rennes, Bordeaux, Lyon), qui trouvent … l'occasion des sources de financement inattendues, par exemple la diffusion payante de t‚l‚vision dans les chambres de malades.
Les r‚seaux d‚bordent le cadre des ‚tablissements sp‚cialis‚s. Le corps m‚dical, mais aussi les gestionnaires de la sant‚ et certains ‚lus locaux y voient un outil de plus pour all‚ger les charges hospitaliŠres. Les variantes de t‚l‚diagnostic se multiplient, soit par transmission de paramŠtres num‚riques (‚lectro-cardiogrammes), soit par vid‚o-transmission voire visio-conf‚rence (par exemple … l'Adicap, qui r‚unit les anatomo-cyto-pathologistges).
Enfin, l'ensemble du secteur se pr‚pare … une mutation majeure: la carte sant‚. Elle sera ‚voqu‚e au prochain colloque Medec (du 31 mars au 3 avril, au Cnit), et sans doute plus encore … Hopital Expo, en d‚cembre prochain.
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Au cours des deux derniŠres d‚cennies, le secteur public d'hospitalisation, qui comprend plus de 1 000 ‚tablissements, a fait apppel, de maniŠre croissante, … l'informatiqeu pour am‚liorer notamment sa gestion administrative et financiŠre. De ce fait, les d‚penses informatiques ont progress‚ rapidement pour atteindre en 1990 2,3 milliards de francs, ce qui ne repr‚sente qu'une proportion trŠs raisonnable (1,25 p.100) des d‚penses totales du secteur. On peut penser que ces d‚penses progreseront dans les prochaines ann‚es pour atteindre un taux de 2 … 3 p. 100 comparable … celui observ‚ dans d'autres secterus de l'activit‚ ‚conomique (services, autres admnistrations).
L'‚volution de la politique hospitaliŠre du ministŠre de la sant‚ reflŠte … la fois l'‚volution de la politique g‚n‚rale du ministŠre de la snt‚, qui est all‚e vers un eplus grande autonomie et responsabilisation des acteurs, concr‚tis‚e en 1991 par la nouvelle loi hospitaliŠre, et l'‚volution des techniques informatiques elles-mˆmes, qui ont peu … peu conduit … une diversification et … une d‚localisation des solutions informatiques.
Jusqu'en 1976, c'est l'administration centale qui a mis au point les logiciels pour l'ensemble des centres hospitaliers, … l'instar d'auters grandes administations (comptabilit‚ publique ou s‚curit‚ sociale) ayant des problŠmes comparables.
En 1974, l'administration a cr‚ le Centre national de l'‚quipement hospitalier (CNEH) pour r‚pondre … l'apparition de besoins et de contraintes nouvelles pour les h“titaux: d‚veloppement r‚pide de l'‚quipement biom‚dical et informatisation progressive de outes les fonctions de base de l'h“pital et les modifications corr‚latives de l'organisation.
En 1976, ont ‚t‚ transf‚r‚es au CNEH les activit‚s informatiques nationales. A cette date, l'associaton ‚ ‚t‚ soumise au contr“le financier de l'Etat.
En, 1982, a eu lieu une premiŠre ‚tape de d‚concentration au profit de filiŠres qui ‚taient des ensembles coh‚rents et compl‚mentaires de logiciels fonctionnant sur uen cat‚gorie donn‚e de mat‚riels et adapt‚e … une taille d‚termin‚e h'hopitaux. Le CNEH participera … l'une de ces filiŠres.
Enfin, en 1989, compte tenu principalement de l'‚volution du march‚ et des solutions technique, et dans le but de rendre plus performante l'informatique m‚dicale, ‚tait don‚ne la totale libert‚ de d‚cision en matiŠre informatique aux h“titaux. Dans le meme temps, et pour la mˆme rison d'efficacit‚, ‚tait d‚cide la d‚volution des services informaiques du CNEH.
Au total, l'administation a engag‚ l… une politique volontaire et cohrence dont les r‚sultats, notamment ence qui concerne les retards, doivent ˆtre jug‚s en fonction de l'ampleur de la tƒche r‚alis‚e.